中国人民解放军第三0五医院

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青光眼

一、概述

青光眼是指眼内压间断或持续升高的一种眼病,持续的高眼压可以给眼球各部分组织和视功能带来损害,如不及时治疗,视野可以全部丧失而至失明。青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一,总人群发病率为1%,45岁以后为2%。

二、病因

青光眼由于眼压增高而引起视盘(曾称视乳头)凹陷、视野缺损,最终可以导致失明的严重眼病。正常人的眼压为 10~21mmHg(Schitz眼压计),超过24mmHg为病理现象。眼压增高可以导致视功能损害,视盘出现大而深的凹陷,视野可见青光眼性典型改变。眼压增高持续时间愈久,视功能损害愈严重。青光眼眼压增高的原因是房水循环的动态平衡受到了破坏。少数由于房水分泌过多,但多数还是房水流出发生了障碍,如前房角狭窄甚至关闭、小梁硬化等。

三、临床表现

青光眼的种类主要有四种:先天性青光眼、原发性青光眼、继发性青光眼、混合型青光眼。各种类型的青光眼的临床表现及特点各不相同,应做到早发现、早治疗。

1.先天性青光眼

根据发病年龄又可为婴幼儿性青光眼及青少年性青光眼,30岁以下的青光眼均属此类范畴。先天性青光眼形成的原因是胚胎发育过程中眼前房角发育异常,致使房水排出受阻,引起眼压升高。

(1)婴幼儿性青光眼 一般将0~3岁青光眼患儿归为此类,此型是先天性青光眼中最常见者,母体内即患病,出生后立即或缓慢表现出症状。一般是双眼性病变,但却不一定同时起病,部分患儿单眼发病。临床表现为出生后眼球明显突出,颇似牛的眼睛,故称“牛眼”,可有怕光、流泪、喜揉眼、眼睑痉挛、角膜混浊不清、易激动哭闹、饮食差或呕吐、汗多等到全身症状。此型的预后关键在于及时正确地诊断,因小儿眼球壁正处于发育阶段,早发现、早治疗有利于患儿的预后。

(2)青少年性青光眼 发病年龄3~30岁之间,此型临床表现与开角型青光眼相似,发病隐蔽,危害性极大。近年来此型多发生于近视患者,且有发病率不断上升的趋势,90%以上的患者并不表现为典型青光眼症状。

2.原发性青光眼

根据前房前角的形态及发病缓急,又分为急、慢性闭角型青光眼,开角型青光眼等:

(1)急性闭角型青光眼 急性闭角型青光眼的发生,是由于眼内房角突然狭窄或关闭,房水不能及时排出,引起房水涨满,眼压急剧升高而造成的。多发于中老年人,40岁以上占90%,女性发病率较高,男女比例为1:4,来势凶猛,症状轻剧,发病时前房狭窄或完全关闭,表现突然发作的剧烈眼胀、头痛、视力锐减、眼球坚硬如石、结膜充血、恶心、呕吐、大便秘结、血压升高,如得不到及时诊治,24~48小时即可完全失明,无光感,此时称“暴发型青光眼”。但临床上有部分患者对疼痛忍受性较强,仅表现为眼眶及眼部不适,甚则眼部无任何症状,而转移至前额、耳部、上颌窦、牙齿等疼痛,急性闭角型青光眼实则是因慢性闭角型青光眼反复迁延而来。

(2)慢性闭角型青光眼 发病年龄30岁以上。此型发作一般都有明显的诱因,如情绪激动、视疲劳、用眼及用脑过度、长期失眠、习惯性便秘、妇女在经期,或局部、全身用药不当等均可诱发,表现为眼部干涩、疲劳不适、胀痛、视物模糊或视力下降、虹视、头昏痛、失眠、血压升高,休息后可缓解。有的患者无任何症状即可失明,检查时眼压可正常或波动,或不太高,20~30mmhg,眼底早期可正常,此型最易被误诊。如此反复发作,前房角一旦粘连关闭,即可形成暴发型青光眼

早期症状有四种:①经常感觉眼睛疲劳不适。②眼睛常常酸胀,休息之后就会有所缓解。③视物模糊、近视眼或老花眼突然加深。④眼睛经常感觉干涩。

(3)原发性开角型青光眼 多发生于40岁以上的人,25%的患者有家族史,绝大多数患者无明显症状,有的直至失明也无不适感,发作时前房角开放。

3.继发性青光眼

由眼部及全身疾病引起的青光眼均属此类,病因颇复杂,种类繁多,现仅简述最常见的几种继发性青光眼

(1)屈光不正(即近视、远视)继发青光眼 由于屈光系统调节失常,睫状肌功能紊乱,房水分泌失衡,加之虹膜根部压迫前房角,房水排出受阻,所以引起眼压升高,此类患者的临床特点是自觉视疲劳症状或无明显不适,戴眼镜无法矫正视力,易误诊。

(2)角膜、结膜、葡萄膜炎等继发青光眼 眼内炎症引起房水混浊,睫状肌、虹膜、角膜水肿,房角变浅或瞳孔粘连,小梁网阻塞,房水无法正常排出引起眼压升高。

(3)白内障继发青光眼 晶体混浊在发展过程中水肿膨大,或易位导致前房相对狭窄,房水排出受阻,引起眼压升高,一旦白内障术后,很快视神经萎缩而失明。

(4)外伤性青光眼 房角撕裂,虹膜根部断离,或前房积血,玻璃体积血,视网膜震荡,使房水分泌,排出途径受阻,继发青光眼视神经萎缩。

4.混合型青光眼

两种以上原发性青光眼同时存在,临床症状同各型合并型。

四、检查

1.超声生物显微镜的应用

该项技术可在无干扰自然状态下对活体人眼前段的解剖结构及生理功能进行动态和静态记录,并可做定量测量,特别对睫状体的形态、周边虹膜、后房形态及生理病理变化进行实时记录,为原发性闭角型青光眼,特别是原发性慢性闭角型青光眼的诊断治疗提供极有价值的资料。

2.共焦激光扫描检眼镜

该机采用了低能辐射扫描技术,实时图像记录及计算机图像分析技术,通过共焦激光眼底扫描,可透过轻度混浊的屈光间质,获得高分辨率、高对比度的视网膜断层图像,能准确记录和定量分析视神经纤维分布情况、视盘的立体图像,并能同时检查视盘区域血流状态和完成局部视野、电生理检查,对青光眼的早期诊断、病情分期及预后分析均有重要价值。

3.定量静态视野,图形视觉诱发电位

青光眼出现典型视野缺损时,视神经纤维的损失可能已达50%。计算机自动视野计通过检测视阈值改变,为青光眼最早期诊断提供了依据,图形视觉电生理PVEP、PE-RG检查,在青光眼中有一定敏感性及特异性,如将上述两种检查结合起来,能显著提高青光眼的早期检出率。

五、诊断

慢性单纯性青光眼如能早期诊断,对保护视功能极为重要,以下几点对早发现、早诊断很有帮助:

1.家族史

家庭成员有青光眼病史,并自觉头痛、眼胀、视力疲劳,特别是老花眼出现较早者,或频换老花眼镜的老年人,应及时到眼科检查,并定期复查。

2.查眼压

青光眼早期眼压常不稳定,一天之内仅有数小时眼压升高,因此,测量24小时眼压曲线有助于诊断。

3.眼底改变

视盘凹陷增大是青光眼常见的体征之一,早期视盘可无明显变化,随着病情的发展,视盘的生理凹陷逐渐扩大加深,最后可直达边缘,形成典型的青光眼杯状凹陷,视盘邻近部视网膜神经纤维层损害是视野缺损的基础,它出现在视盘或视野改变之前,因此,可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。

4.查视野

视野是诊断开角型青光眼的一项重要检查,开角型青光眼在视盘出现病理性改变时就会出现视野缺损。

六、鉴别诊断

急性闭角型青光眼急性发作时,伴有剧烈头痛、恶心、呕吐等,有时忽略了眼部症状,而误诊为急性胃肠炎或神经系统疾病,急性发作期又易与急性虹膜睫状体炎或急性结膜炎相混淆,需要鉴别。

七、并发症

急性闭角型青光眼,常合并恶心、呕吐、发热、寒战及便秘等,少数病人可有腹泻发生。慢性闭角青光眼,常伴有视蒙、虹视,本病最严重的并发症是失明。

八、治疗

1.治疗原则

青光眼是我国主要致盲原因之一,而且青光眼引起的视功能损伤是不可逆的,后果极为严重。一般来说青光眼是不能预防的,但早期发现、合理治疗,绝大多数患者可终生保持有用的视功能。因此,青光眼的防盲必须强调早期发现、早期诊断和早期治疗。

2.治疗措施

(1)注射维生素B 可注射维生素B,有一定疗效。

(2)激光疗法 如药物治疗仍无法控制病情,则在采取其他外科手术前,可试激光疗法。新的测试已显示激光疗法对广角性青光眼有效。其方法是利用激光照射虹膜,以舒解眼压。

(3)补充营养素。

(4)手术治疗。

建议青光眼病人积极争取早期有效的治疗,将视功能的损害减少到最低程度。