中国人民解放军第三0五医院

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心力衰竭

一、概述

心力衰竭是由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭是心脏在发生病变的情况下,失去代偿能力的一个严重阶段。任何心肌病包括所有其他心脏病都可划分为三个时期:①心脏病无症状期:病人没有任何临床症状;②心脏病心功能不全期:也称之为心功能低下期,按心功能Ⅳ级分类法,相当于心功能Ⅱ级,出现一定的症状,但能代偿;③心力衰竭:心脏失去代偿机能。因此,不应将心力衰竭称为“心功能不全”,免得造成误解。

二、病因

由于心脏功能发生障碍,机能出现衰退,不能将静脉回心血量充分排出心脏。

大多数患者有心脏病病史,冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因,风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。收缩性心衰常见病因为冠心病,积极重建血运可防止心衰的发展和恶化;舒张性(或射血分数正常)心衰常见病因为高血压,控制血压极其重要,否则心衰进展迅速,也可诱发急性心衰。

三、分类

1.根据心脏循环障碍症候群

根据心脏循环障碍症候群的不同时期和不同程度,可将心力衰竭分为以下两种:

(1)显性心力衰竭 由于心脏功能发生障碍,机能出现衰退,不能将静脉回心血量充分排出心脏,从而发生静脉系统明显的淤血征象,我们把这些征象称为显性心力衰竭。如果没有静脉系统的淤血征象,心力衰竭的诊断难以成立。此种显性心力衰竭也称为充血性心力衰竭

(2)隐性心力衰竭 实际上是显性心力衰竭的前期。在静脉系统出现淤血征象之前,心腔内的压力已经在升高,右心室的舒张末压若大于10毫米汞柱,就是右心衰竭;左心室的舒张末压若大于20毫米汞柱,就是左心衰竭。心腔压力的升高比静脉淤血征象早几小时到十几个小时。没有静脉淤血征象但有心腔压力升高的这个阶段被称为隐性心力衰竭

2.根据疾病发作急缓

按疾病发作急缓可将心力衰竭分为以下两种:

(1)慢性心力衰竭 慢性心力衰竭(CHF)是指持续存在的心力衰竭状态,可以稳定、恶化或失代偿。

(2)急性心力衰竭 急性心力衰竭(AHF)是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征,以左心衰竭最为常见。

四、临床表现

1.慢性心力衰竭

(1)运动耐力下降引起的症状 大多数心力衰竭患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医,这些症状可在休息或运动时出现。同一病人可能存在多种疾病,因此,说清运动耐量下降的确切原因是困难的。

(2)体液潴留引起的症状 患者可出现腹部或腿部水肿,并以此为首要或惟一症状而就医,运动耐量损害是逐渐发生的,可能未引起患者注意,除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。

(3)无症状或其他心脏病或非心脏病引起的症状 患者可能在检查其他疾病(如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病)时,发现心脏扩大或心功能不全表现。

2.急性心力衰竭

(1)病史和表现 大多数患者有心脏病病史,冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因;风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。

(2)诱发因素 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退,急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。

(3)早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15~20次/分,继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等;检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干啰音和哮鸣音,提示已有左心功能障碍。

(4)急性肺水肿 起病急,病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰;心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿罗音和哮鸣音。

(5)心原性休克

1)低血压 持续30分钟以上,收缩压降至90mmHg以下,或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。

2)组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹;②心动过速>110次/分;③尿量明显减少(<20ml/小时),甚至无尿;④意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70mmHg,可出现抑制症状,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷

3)血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg,心脏排血指数(CI)≤36.7ml/s.m2(≤2.2 L/min.m2)。

4)代谢性酸中毒和低氧血症

五、检查

1.慢性心力衰竭

(1)心电图 可发现既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。

(2)胸部X光片 可见心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。

(3)超声心动图

1)诊断心包、心肌或瓣膜疾病。

2)区别舒张功能不全和收缩功能不全。

3)定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动,以及心包、瓣膜和血管结构;定量瓣膜狭窄、关闭不全程度,测量左室射血分数(LVEF),左室舒张末期和收缩末期容量(LVEDV,LVESV)。

4)估测肺动脉压。

5)为评价治疗效果提供客观指标。

(4)心衰标志物 B型利钠肽(BNP)及N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是心力衰竭患者的标志物,经治疗症状改善后该值可以下降。

2.急性心力衰竭

(1)心电图 常可提示原发疾病。

(2)X线检查 可显示肺淤血和肺水肿。

(3)超声心动图 可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数(LVEF)。

(4)动脉血气分析 监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

(5)实验室检查 血常规和血生化检查,如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

(6)心衰标志物 诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

(7)心肌坏死标志物 检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

六、诊断

1.慢性心力衰竭

根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史,有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状,有心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征,有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据,有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征,可作出诊断。

慢性心力衰竭的严重程度常以纽约心脏协会NYHA分级表示:Ⅰ级为日常活动无心衰症状,Ⅱ级为日常活动出现心衰症状(乏力、呼吸困难),Ⅲ级为低于日常活动出现心衰症状,Ⅳ级为在休息时出现心衰症状。

2.急性心力衰竭

根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP),可作出急性心衰的诊断,并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

急性左心衰竭是由肺淤血所致呼吸困难,严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。急性左心衰竭病情严重程度分级均以Ⅰ级病情最轻,逐渐加重,Ⅳ级为最重。

急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等症状,结合心电图和超声心动图检查,可以作出诊断。

七、治疗

1.慢性心力衰竭

慢性心衰(CHF)的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施,转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。

(1)病因治疗 控制高血压糖尿病等危险因素,使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防;

(2)改善症状 根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量;

(3)正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。

(4)监测药物反应

1)水钠潴留减退者,可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗,早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标,可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时,应限制钠盐摄入量(<3g/d)。

2)使用正性肌力药物的患者,出院后可改为地高辛,反复出现心衰症状者停用地高辛,易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时,应测地高辛浓度或试探性停药。

3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的应用,应同时监测血压、血肌酐和血钾水平,若血肌酐显著升高(>265.2μmol/L)、高钾血症(>5.5mmol/L)或有症状性低血压(收缩压<90mmHg)时应停用。

4)病情稳定、无体液潴留且心率≥60次/分钟的患者,可以逐渐增加β受体阻滞剂的剂量,若心率<55次/分或伴有眩晕等症状时,应减量。

(5)监测病情 患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次,观察症状、体征并复查血液生化,调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后,每月复诊一次。

2.急性心力衰竭

一旦确诊,应按规范治疗。

(1)初始治疗 经面罩或鼻导管吸氧,吗啡、攀利尿剂、强心剂等经静脉给予。

(2)病情仍不缓者 应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物,如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。

(3)重症者 病情严重、血压持续降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,应监测血流动力学,并采用IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。

(4)动态测定相关指标 动态测定相关指标有助于指导急性心衰的治疗。

(5)消除诱因 控制和消除各种诱因,及时矫正基础心血管疾病。