中国人民解放军第三0五医院

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肺动脉高压

一、概述

肺动脉高压是一种极度严重的疾病。75%患者集中于20~40岁年龄段,15%患者年龄在20岁以下。肺动脉高压的症状包括:呼吸短促、易于疲劳、晕厥、胸痛以及腿部和踝部水肿。此外,心脏听诊可闻P2亢进。如果不及时治疗,患者的肺动脉高压会逐步加重,甚至使寿命缩短。多数肺动脉高压相关的症状源自右心衰竭。

在上世纪90年代以前,医学界对这种疾病确实缺少治疗手段。但此后一些新的药物陆续被研发出来,患者5年或10年平均生存率可提高数倍。药物之外,近几年基因治疗、活体肺移植、房间隔造瘘等新疗法也不断出现,现已有多种治疗手段。

二、病因

有很多原因可以导致肺动脉高压,如左心疾病、先天性心脏病、缺氧性病变、肺血栓栓塞症等,而这些明确原因导致的肺动脉高压,占据了这些人群的主体,甚至包括了99%以上的肺动脉高压

1.左心疾病相关性肺动脉高压

约占全部肺动脉高压的78.8%。高血压糖尿病、冠心病等疾病的后期经常会并发心功能不全,在中、重度患者中会引起肺循环血流动力学改变和肺血管重构,进一步导致肺动脉高压

2.先天性心脏病(先心病)相关性肺动脉高压

先心病相关性肺动脉高压主要由心内分流引起。未经手术治疗的先心病患者合并肺动脉高压的发生率为30%,而经手术治疗的患者合并肺动脉高压的发生率约为15%。

3.结缔组织疾病相关的肺动脉高压

包括各种风湿、类风湿性疾病。如干燥综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病、血管炎、类风湿性关节炎等都可以引起肺动脉高压,在我国发病人数很多。这一类疾病并发肺动脉高压比例很高,且能显著影响预后,而原发病的识别与处理至关重要。

4.缺氧性肺动脉高压

我国是烟草大国,由此导致慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病(C0PD)等慢性肺部疾病高发;支气管扩张、肺结核等这些疾病最后也会导致肺动脉高压,引起右心衰竭。睡眠呼吸障碍患者也会发生肺血管阻力增加,引起肺动脉高压,因此慢性阻塞性肺疾病导致的缺氧性是一个值得关注的问题;另一方面高原性肺动脉高压是国外少有而我国常见的一种疾病。这些患者,由于肺泡缺氧,继而发生低氧性肺血管收缩,肺动脉压升高。

5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压

深静脉血栓形成和肺栓塞在临床工作中经常遇到,发病率、致死率、致残率都很高,由此而诱发的慢性血栓栓塞性肺动脉高压也有很高的发生率,临床上也很常见。

6.其他

如代谢性疾病、血液系统疾病、肿瘤性疾病、血吸虫病、艾滋病毒感染等均可以引起肺动脉高压

按照国际上最新分类,以上各种病因导致的肺动脉高压划归为五大类,可以由几十种疾病引起,包括以上我们提到的各种原因,如特发性肺动脉高压先天性心脏病、呼吸系统疾病、结缔组织疾病(如硬皮病、系统性红斑狼疮)等。

三、临床表现

肺动脉高压缺乏特异性的临床症状,患者早期可无自觉症状或仅出现原发疾病的临床表现,随肺动脉压力升高出现一些非特异性症状,如劳力性呼吸困难、乏力、腹胀、心绞痛、晕厥等。由于肺动脉压升高可出现右房、右室肥厚的体征,如P2亢进,三尖瓣反流造成的全收缩期杂音,肺动脉瓣闭锁不全造成的舒张期杂音和右室第三心音。右心衰竭时可见颈静脉怒张,肝肿大,下肢水肿。还可发现肺动脉高压病因相关的体征,如毛细血管扩张症和指状溃疡及指端硬化常见于硬皮病患者;吸气相湿啰音提示间质性肺病;如果患者有蜘蛛痣、肝掌、睾丸萎缩提示肝脏疾病。如果在特发性肺动脉高压患者中发现杵状指提示先心病或周围血管闭塞病。世界卫生组织(WHO)根据肺动脉高压患者临床表现的严重程度将肺动脉高压分为4级。

四、检查

2009年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)发布的《肺动脉高压诊治指南》提到下列实验室和辅助检查有助于提示肺动脉高压的诊断,确定肺动脉高压的分类。

1.心电图

如果心电图证明患者右室肥大、劳损,右房扩张更加支持本病的诊断。如果没有上述心电图特征,也不能排除肺动脉高压的诊断和严重的血流动力学的改变。心电图检查作为筛查手段,其敏感性(55%)和特异性(70%)均不是很高。

2.胸部放射检查

胸片的改变包括肺动脉扩张和周围肺纹理减少。危重患者中可能有右房、右室的扩大。胸片检查可以帮助排除中到重度的肺部疾病或肺静脉高压患者。但肺动脉高压的严重程度和肺部放射性检查的结果可不一致。

3.肺功能检查和动脉血气分析

肺功能检查和血气分析有助于区别气道或肺实质疾病。肺动脉高压患者表现为肺弥散功能障碍和轻到中度肺容积减少。由于过度换气,动脉二氧化碳分压通常降低。COPD导致缺氧性肺高血压,肺功能和血气表现为残气量增加,一氧化碳弥散功能降低,二氧化碳分压正常或降低。

4.超声心动图

经胸壁超声心动图能够反映右心血流动力学变化,如肺动脉压力(PAP)。每一个疑似PH患者都应该进行该项检查。

5.通气/灌注显像

通气/灌注扫描用于肺动脉高压(PH)中怀疑慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CETPH)的患者。通气/灌注扫描在确诊CTEPH中比CT的敏感性高。

6.高分辨率计算体层成像

造影剂强化的X线断层摄影术,肺血管造影:高分辨率CT能够清晰地显示肺实质的图像,有助于确诊肺间质性疾病和肺气肿。高分辨率CT可以帮助确诊临床上怀疑肺静脉闭塞病(PVOD)患者。

7.心脏磁共振影像学

心脏磁共振影像提供了一种直接的评价右室大小,形态,功能和无创评价血流动力包括心排血量、CO、肺动脉扩张、右室重量的方法。心脏磁共振影像特别适合通过血流动力学检测,评估患者预后。

8.血液检查和免疫学检查

每位患者都要求做常规血生化,血液病学,甲状腺功能等检查。血清学项目在确诊CTD,HIV,肝炎等是很重要的。通过这些检查,主要排除系统性硬化症,因为该种情况很容易发展到PAH。

9.腹部超声诊断

腹部超声检查可以排除肝硬化和门脉高压。应用造影剂和彩色多普勒超声能够提高准确率。门脉高压可以通过右心导管检查阻塞静脉和非阻塞静脉压力差确诊。

10.右心导管和血管反应性试验

右心导管检查(RHC)是确诊肺动脉高压(PAH),评估血流动力学损伤严重程度及测试血管反应性的标准方法。

右心漂浮导管测压是目前临床测定肺动脉压力最为准确的方法,也是评价各种无创性测压方法准确性的“金标准”。除准确测定肺动脉压力外,其在PAH诊断中的作用还包括:①测定肺动脉楔嵌压,提示诊断肺静脉性PAH;②测定心腔内血氧含量,有助于诊断先天性分流性心脏病。如无右心导管资料不能诊断PAH,指南建议,所有拟诊肺动脉高压者均需行右心导管检查以明确诊断、明确病情严重程度及指导治疗。

右心导管可用于证实PAH的存在,评价血流动力学受损的程度、测试肺血管反应性。右心导管检查时应测定的项目包括:心率、右房压、肺动脉压(收缩压、舒张压、平均压)、肺毛细血管嵌楔压(PCWP)、心输出量(用温度稀释法,但有先天性体-肺循环分流时应采用Fick法)、血压、肺血管阻力(PVR)和体循环阻力、动脉及混合静脉血氧饱和度(如存在体如循环分流,静脉血标本应取上腔静脉血)。PAH的判定标准:静息mPAP>25mmHg,或运动时mPAP>30mmHg,并且 PCWP≤15mmHg,PVR>3mmHg/L/min(Wood单位)。

五、诊断

根据肺动脉高压诊治指南,肺动脉高压的诊断标准为静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压25mmHg。肺动脉高压的诊断应包含两部分:①确诊肺动脉高压;②确定肺动脉高压的类型和病因。

六、治疗

治疗目的是主要是缓解患者的临床症状、增加活动耐量、预防疾病进展、延长患者的生存期。

PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗,而应该是一套完整的治疗策略,包括患者病情严重程度的评价、支持治疗、血管反应性的评价、药物有效性的评价和不同药物联合治疗的评价。根据 PAH的不同临床类型制订个体化治疗方案;根据PAH的功能分类,选择降低PAH药物。

不同类型PAH治疗原则不尽相同,正确认识引起 PAH的相关疾病,并针对相关疾病进行积极治疗,是治疗疾病相关性PAH的首要措施。例如:结缔组织病相关PAH应首先使用激素和免疫抑制剂的治疗;药物或毒物所致PAH应首先停止使用药物或接触毒物。对于直接影响肺血管功能或结构的PAH,治疗上以纠正或逆转肺血管改变为主;目前国内可供选择的药物包括:前列环素类药物:如万他维;内皮素-1受体拮抗剂:波生坦、安立生坦等;磷酸二酯酶-5抑制剂:如西地那非、他达拉非等。对于严重的PAH,可以考虑介入或手术治疗。

七、预后

不同类肺动脉高压患者的预后有所不同。在肺动脉高压靶向药物问世前,PAH中的特发性肺动脉高压患者的自然病程最为明确,诊断后中位生存期仅为2~3年,且症状严重者预后更差,靶向药物治疗可使3年生存率明显提高,即便如此,由于大多数患者存在严重的血流动力学改变和功能障碍,远期临床预后不良。肺动脉高压和右室功能障碍同时存在者预后更差。肺动脉压力升高和右室功能障碍也是慢性肺病所致肺动脉高压患者最重要的死亡因素。适合手术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者肺动脉血栓内膜剥脱术术后远期存活率好于药物治疗和肺移植者。