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医师资格认定申请审核表

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医师资格认定申请审核表下载 


姓       名

 

性       别

 

民       族

 

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入伍(工作)时间

 

学       历

 

学       位

 

出生日期

年    月    日 

籍       贯

 

居民身份
     证 号 码

 

军人有效
     证件号码

 

专业技术
     职       务

 

任职时间

 

毕业学校

 

所学专业

 

人员类别
     (打√)

现役军官(    )                    文职干部(    )
     士官(    )     职员(    )     离退休人员(    )

工作单位

 

申请级别

 

申请类型

 

资格认定方式(打√)

经审核(    )经考试(    )

考试年度

 

准考证号码

 

考试成绩

 

主     要  学  习  经  历

起止年月

学校及系、专业

学历

学位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主     要  工  作  经  历

起止年月

单       位

专业技术职务

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位意见

申请级别:

 

军务或干部部门(盖  章)

 

负责人签名:

 

年    月    日

申请类别:

 

卫生部门(盖  章)

 

负责人签名:

 

年    月    日

军或师级单位意见

审核级别:

 

军务或干部部门(盖  章)

 

负责人签名:

 

年    月    日

审核类别:

 

卫生部门(盖  章)

 

负责人签名:

 

年    月    日

军区级单位意见

审核级别:

 

军务或干部部门(盖  章)

 

负责人签名:

 

年    月    日

审核类别:

 

卫生部门(盖  章)

 

负责人签名:

 

年    月    日

填表说明:

1.本表供医师申请资格认定时使用,一律用黑色签字笔填写,内容要具体、真实,自己要端正清楚;填写内容应经军务或干部、卫生部门审核认可。

2.申请级别请选填执业医师或执业助理医师,申请类别请选填临床、口腔、中医或公共卫生。

3.军人有效证件是指:军官证、文职干部证、离(退)休干部证、士官证。

4.学历和学位填写与申请类别相应的最高学历。学历分为:中专、专科、本科、硕士研究生、博士研究生、大学、无学历;学位分为:学士、硕士、博士、无学位。

5.“经审核”是指1998年6月26日前,按照有关规定已取得医学专业技术职务(职称)任职资格的人员。

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