中国人民解放军第三0五医院

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医师执业注册申请审核表

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医师执业注册申请审核表下载

医师执业注册申请审核表(一)


姓       名

 

性       别

 

民       族

 

二寸近期免冠彩色正面半身照片

入伍(工作)时间

 

学       历

 

学       位

 

出生日期

年    月    日 

籍       贯

 

居民身份
     证 号 码

 

军人有效
     证件号码

 

专业技术
     职       务

 

任职时间

 

人员类别
     (打√)

现役军官(    )                    文职干部(    )
     士官(    )     职员(    )     离退休人员(    )

工作单位

 

主  要  工  作  经  历

起止年月

单       位

专业技术职务

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位卫生部门意见

申请级别:                     拟从事科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                            年    月    日

军或师级单位卫生部门意见

申请级别:                     拟从事科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                            年    月    日

军区级单位卫生部门意见

申请级别:                     审批科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                               年    月    日

注:此表供现役军官、文职干部、士官、职员、离退休人员注册专用。
 医师执业注册申请审核表(二)


姓       名

 

性       别

 

民       族

 

二寸近期免冠彩色正面半身照片

出 生 地

 

学       历

 

学       位

 

出生日期

年    月    日 

籍    贯

 

居民身份
     证 号 码

 

医师资格
     证书编码

 

家庭通信
     地       址

 

邮政编码

 

毕业学校

 

所学专业

 

专业技术
     职       务

 

任职时间

 

人员类别
     (打√)

文职人员(    )    特招或直接入伍人员(    )
     聘用地方其他人员(    )

工作单位

 

申请级别

 

申请类别

 

资格认定方式(打√)

经审核(    )经考试(    )

考试年度

 

准 考 证
     号       码

 

考试成绩

 

注:此表供地方人员注册专用。A4纸张反正面打印,一式两份。

申请单位卫生部门意见

申请级别:                     拟从事科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                            年    月    日

军或师级单位卫生部门意见

申请级别:                     拟从事科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                               年    月    日

军区级单位卫生部门意见

申请级别:                     审批科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                               年    月    日


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