中国人民解放军第三0五医院

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医师变更执业注册申请审核表

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医师变更执业注册申请审核表下载


姓       名

 

性       别

 

民       族

 

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入伍(工作)时间

 

学       历

 

学       位

 

出生日期

年    月    日 

籍       贯

 

居民身份
     证 号 码

 

军人有效
     证件号码

 

专业技术
     职       务

 

任职时间

 

人员类别
     (打√)

现役军官(    )  文职干部(    )  士官(    )  职员(    )
     离退休人员(    )  文职人员(    )  聘用地方其他人员(    )

变更理由
     (打√)

执业地点(    )  执业类别(    )  执业范围(    )

变更理由

 

原 执 业
     机构名称

 

拟 执 业
     机构名称

 

医师资格
     证书编码

 

原执业机构意见

原执业类别:                     原从事科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                            年    月    日

原审批发证机关意见

原批准类别:                     拟批准科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                               年    月    日

拟执业机构意见

申请类别:                       拟从事科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                               年    月    日

执业机构上级卫生部门意见

审核类别:                       拟从事科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                               年    月    日

军区级单位或地方卫生行政部门意见

审核类别:                       审批科目:

 

(盖  章)

 

负责人签名:                               年    月    日

备注

 


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