中国人民解放军第三0五医院

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三O五医院接收实习人员登记表

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三O五医院接收实习人员登记表下载 


     姓名

 

性别

 

年龄

 


     片

民族

 

身份证号码

 

入学
     时间

 

籍贯

 

本人联系电话

 

家庭
     住址

 

家庭
     电话

 

学校
     联系人

 

联系
     电话

 

 


       要
       学
       历

起止年月

学习经历(从中学开始)

所学专业

学制

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


     庭
     主
     要
     成
     员

姓名

工 作 单 位

联系方式

关系

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

介绍人

 

拟实习专业及时间

 

 


       别
       说
       明

申请来我院实习,必须严格遵守我院实习生管理规定。实习期间请假超过3天须学校出具证明信。任何原因(包括考研)中途终止实习,需学校出具证明,电话、电报无效。对不能按要求完成实习者,不发实习鉴定手册,实习费不退还,情节严重者向学校通报。

本人已理解并同意遵照此规定执行。
       申请人签名:
       年  月  日

 

 


       护
       人
       意
       见

 

监护人意见:              监护人电话:

与申请人关系:

                          监护人签字:
       年  月  日

 


     校
     审
     批
     意
     见

 

学校意见:                联系人:
       联系电话:

 

(盖章)
       年     月  日

 

请附身份证、学生证的复印件及所在学校政治机关(保卫部门)出具的是否有刑事案件或练习法轮功的政审证明函。
 办理接收实习手续时须对以上证件的原件进行审查。

 


       收
       单
       位
       领
       导
       意
       见

 

接收科室意见:

 

 主任签字
       年  月  日

医务部领导审批意见: 

 

年  月  日

 

 

 

 

 


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